Decisão do STJ ameaça "socorro" judiciário em tratamentos negados por planos de saúde

Decisão do STJ ameaça "socorro" judiciário em tratamentos negados por planos de saúde Especialistas entendem que rol da ANS interpretado de forma restrita pela Justiça pode dificultar vida dos beneficiários

Por Portal Celeiro em 09/06/2022 às 09:29:28
Foto: Arquivo / Agência Brasil / CP memória

Foto: Arquivo / Agência Brasil / CP memória

A decisão tomada pela Segunda Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) nesta quarta-feira (8) pode afetar todos os usuários de planos de saúde no Brasil. Os ministros entenderam que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não abre margem para que as empresas custeiem nada que esteja fora dessa lista.

A decisão, que pode ser revertida por meio de recurso, deu-se por seis votos a favor do chamado rol taxativo e outros três que defendiam o rol exemplificativo.

O que é o rol da ANS?

O chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista com mais de 3.000 itens, incluindo consultas, tratamentos, cirurgias e exames que, segundo a ANS, "não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas". A ANS atualiza periodicamente essa lista para a inclusão de novas coberturas.

Rol taxativo X exemplificativo

A agência que regula as operadoras sustenta que "o caráter taxativo do rol confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores precisem arcar com custos de coberturas adicionais".

"Assumir que o rol seja meramente exemplificativo significa, no limite, atribuir a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos", complementa.

Todavia, a judicialização já existe. O que a decisão do STJ a favor da taxatividade do rol da ANS pode representar, segundo especialistas, é que consumidores terão cada vez menos chances de prosperar em ações contra planos de saúde que neguem procedimentos médicos.

"Hoje, o Judiciário analisa caso a caso, mesmo quando o tratamento ou medicamento não está no rol. Se não for experimental, se tiver justificativa médica, o Judiciário hoje entende que ele tem que ser coberto. Lógico, isso passa por uma análise. Com o rol taxativo, então todos os tratamentos que não estão no rol estariam fora da cobertura dos planos de saúde. Mesmo que o paciente busque a Justiça, o entendimento seria esse, e o beneficiário não poderia mais nem ser socorrido pelo Judiciário", esclarece o advogado especialista em direito à saúde Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados.

O advogado José Luiz de Oliveira Jr., sócio do escritório O&S Advogados, afirma que o resultado do julgamento dos dois processos não se torna uma súmula, que tem obrigação de ser seguida, mas gera jurisprudência (embasamento para futuras decisões judiciais de outras instâncias).

"Será meramente uma decisão que pode ser base para o juiz utilizá-la no seu entendimento", observa, ao salientar que, ainda assim, o julgamento a favor do rol taxativo criaria "muito mais insegurança jurídica".

"Tem um efeito prático nas ações que estão em curso. Poderia, por exemplo, fazer com que os planos que concederam tratamentos [por determinação judicial] cessassem esses tratamentos sob esse argumento, gerando contrariedades em processos em curso. Pode-se gerar efeitos na sociedade extremamente prejudiciais." (José Luiz de Oliveira Jr., Advogado)

Os dois advogados destacam que os juízes continuam a ter liberdade para julgar caso a caso conforme suas próprias convicções.

No maior estado do país, por exemplo, uma súmula do TJSP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo) – a de número 102 – vai justamente contra o entendimento defendido por parte do STJ ao dizer que:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

"Os desembargadores do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo estão vinculados à súmula do tribunal, que é abaixo do STJ", ressalta Oliveira Jr.

Sendo assim, quem entra na Justiça contra um plano de saúde em São Paulo tem chances de obter uma decisão favorável que permaneça, desde que não haja recurso ao STJ.

Em 2020, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, que é a favor do rol taxativo, chegou a afastar a súmula 102 do TJSP, em uma decisão que favorecia um usuário de plano de saúde que buscava um tratamento fisioterápico experimental prescrito pelo médico.

Rafael Robba defende a não cobertura de tratamentos experimentais, como já está determinado na legislação em vigor.

"A própria Lei dos Planos de Saúde já traz as possibilidades de exclusão de cobertura dos planos de saúde. Então, são os tratamentos considerados experimentais, tratamentos que não tenham registro na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária], tratamentos com finalidade puramente estética... Quando o Judiciário analisa, ele vê se existe uma recomendação médica para que o usuário receba esse tratamento, desde que não esteja nessas exclusões da lei."



Fonte: R7

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